Evaluatie asbestincident Roermond

Op dinsdagavond 16 december start in Roermond een grote brand in een opslagloods voor vaartuigen. De loods ligt nabij het hart en het station van de stad. In het gebouw is asbest verwerkt, dat door de brand vrijkomt. Door de intense hitte en weer- en windomstandigheden worden binnenstad en naastgelegen wijken met asbest besmet. Om een zo hoog mogelijk veiligheids- en gezondheidsniveau voor mensen in het gebied te kunnen handhaven, wordt een noodverordening ingesteld die ruim 3 dagen van kracht blijft. Bewegings- en transportstromen in het gebied liggen de eerste twee dagen goeddeels stil.
De brand is hevig maar kort en duurt, inclusief nablussen, enkele uren. De loods brandt af, belendingen blijven in stand, er zijn geen directe slachtoffers te betreuren. De asbest-dimensie geeft het incident echter een langdurig karakter. De acute fase speelt van dinsdagavond 21.45 tot vrijdagochtend 10:30 uur, het crisismanagement tijdens deze fase vindt plaats volgens kaders van het regionaal crisisplan van de Veiligheidsregio Limburg Noord. De nazorgfase speelt van vrijdagochtend 19 december tot 15 april, als de besmette gebieden schoon worden verklaard. De processen in deze fase worden aangestuurd door het gemeentebestuur van Roermond.
Management van het incident op operationeel niveau is door de veiligheidsregio en de kolommen zelf geëvalueerd. Voor evaluatie van het management op bestuurlijk niveau hebben de besturen van de veiligheidsregio Limburg Noord en de gemeente Roermond een deskundigencommissie ingesteld.
De evaluatiecommissie heeft (kort gezegd) de opdracht een evaluatie uit te voeren van de procesgang van het bestuurlijk incidentmanagement, met extra aandacht voor de aspecten “noodverordening”, “calamiteitencommunicatie” en “financiële effecten”. De commissie beschouwt daarvoor zowel de acute als de nazorgfase. Primaire doelstelling van het onderzoek richt zich op leren: verbeterpunten zoeken om mensen, organisaties en systemen beter te maken, om voor volgende incidenten beter gesteld te staan.
Het onderzoek is (in afstemming met opdrachtgever) in twee fasen geknipt:
1. Komen tot een eerste foto van gebeurtenissen en bevindingen, met een advies over inrichting van fase 2: leertafels, nader verdiepend onderzoek of een combinatie;
2. Invulling geven aan proces van leertafels en/of verdiepend onderzoek, afhankelijk van de bevindingen uit fase 1 en de besluitvorming van opdrachtgevers.
Onderliggende rapportage is het resultaat van fase 1. Het onderzoek is gestart met bevestiging van de onderzoeksaanpak door de begeleidingscommissie op 17 maart. Evaluatiecommissie en begeleidingscommissie hebben de rapportage op 20 mei besproken. De op het totstandkomingsproces van de rapportage gerichte aandachtspunten zijn verwerkt.
Om tot conclusies te kunnen komen is voornamelijk uit twee informatiebronnen geput: interviews en documentatie. Input uit deze bronnen is (waar aan de orde) weerhouden tegen kaders en protocollering in meer formele documentatie. Op stukken waar het college van B&W van Roermond geheimhouding heeft bedongen, heeft de evaluatiecommissie dit gerespecteerd.
De evaluatiecommissie ziet en hoort dat veel zaken goed zijn gegaan, maar constateert ook verschillende aandachtspunten op de onderzoeksthema’s, zaken die beter hadden gekund of anders hadden gemoeten.
De snelheid van handelen, het tactisch inzicht t.a.v. de brandbestrijding, de opschaling en samenwerking tussen de verschillende disciplines in de eerste uren van het incident verdienen positieve aandacht. Bij dit type branden (uitslaande brand in industrie-achtige loods met onbekende inventaris) betracht de brandweer grote voorzichtigheid vanwege een aantal dodelijke slachtoffers in het verleden. In Roermond zijn hier de juiste keuzes gemaakt en acties ter bescherming van mensen en belendingen uitgevoerd.

Aandachtspunten zijn echter:
- De totale tijd waarin GRIP3 heeft gegolden had korter gekund, de tijd om tot besluitvorming over een aanpak voor asbestsanering van het totale besmette gebied te komen eveneens.
- Het niet inzetten van bestuursdwang is begrijpelijk, maar heeft bijgedragen aan de lange termijn om totaal-sanering te starten.
- De keuze voor een noodverordening was een begrijpelijke beslissing voor het juiste instrument met een verdedigbare praktijktoepassing en doorlooptijd.
- Communicatie in het algemeen was qua inspanning van de gemeente zeer intensief, bewoners en ondernemers hebben die inspanning echter niet altijd als bevredigend en aansluitend op een specifieke behoefte ervaren.
- Het niet in de lucht komen van de calamiteitenzender berust op een uitlegbaar operationeel misverstand.
- Financiële gevolgen van het incident liggen vast in een geheime vaststellingsovereenkomst, de effecten daarvan voor de gemeente echter zijn op hoofdlijnen algemeen kenbaar gecommuniceerd in een raadsbrief, en overigens is de geheime overeenkomst voor raadsleden inzichtelijk, en dus indirect toetsbaar.
- De gemeente heeft inmiddels een aantal aansprakelijkstellingen ontvangen, het financiële volume en de slagingskans van die zaken is (nog) niet te bepalen.

Het totaaladvies van de commissie is om fase 2 van de evaluatie integraal te starten met leertafels. Nader verdiepend onderzoek in de bestaande onderzoeksvraag zal naar het oordeel van de commissie kunnen leiden tot een scherper beeld, maar niet tot nieuwe zaken in dat beeld.
Na gezamenlijke bespreking van de rapportage tussen evaluatie- en begeleidingscommissie op 20 mei is de finale rapportage op 15 juni 2015 aan opdrachtgevers opgeleverd.

Verantwoording Evaluatiecommissie
De opdracht “Bestuurlijke evaluatie asbestbrand Roermond” is geformuleerd in de brief van 26 maart 2015. De opdracht bevat het verzoek om een bestuurlijke evaluatie en onderscheidt een acute en een nazorgfase. De operationele evaluatie is een verantwoordelijkheid van de VRLN en wordt intern uitgevoerd. Het resultaat daarvan is mede input geweest voor de bestuurlijke evaluatie.
Vooraf: de benaming ‘ramp’ is naar onze mening niet passend, hoewel de impact voor bewoners, bedrijven, eigenaar Steelhaven en gemeente Roermond zeer ingrijpend is en tot op de dag van vandaag zo wordt ervaren. Gelukkig zijn er geen slachtoffers te betreuren. De benaming: grootschalig incident is/was wellicht toch meer passend geweest. Zoals in de eerste bijeenkomst van de begeleidingscommissie besproken en in de opdracht vastgelegd wordt het onderzoek gefaseerd uitgevoerd. Fase 1 zal worden afgesloten met een tussenrapportage. Afhankelijk van de resultaten zal eventueel een nadere verdieping of diepgravend(er) onderzoek kunnen plaatsvinden.
Wij willen allereerst alle personen die hun medewerking hebben verleend bedanken. Dat geldt in het bijzonder geïnterviewde personen. Iedereen werkte mee, de gesprekken waren openhartig, constructief, loyaal en positief/kritisch. Evenwel zouden bij het realiseren van een uitputtend rapport mogelijk tweede gesprekken noodzakelijk kunnen zijn. Mede in verband met de kosten en de beschikbare tijdspanne hebben wij dit vooralsnog achterwege gelaten.
De gekozen benadering in fases is naar de mening van de evaluatiecommissie een verstandige gebleken. Daarbij passen de volgende opmerkingen:

1. De benodigde voorbereidingstijd voor het schrijven van een rapportage bij een dergelijk onderzoek vraagt altijd veel meer tijd dan voorzien. De interne evaluatie binnen de VRLN was pas laat gereed, bleek summier van aard en omvang en beperkte zich strikt tot de operationele verantwoordelijke personen en bleek daardoor beperkt bruikbaar.
2. Voor het in ‘beeld’ (de foto) brengen van de ramp op basis van een documenten-analyse en beschrijving van gebeurtenissen aan de hand van een ruim 20 vraaggesprekken in de acute en nazorgfase was de tijd beperkt, desalniettemin is de commissie van mening dat wij aan de opdracht hebben kunnen beantwoorden.
3. Vanuit de opdracht, en na afstemming met de begeleidingscommissie op 17 maart, heeft de commissie een aantal hoofdaccenten gedestilleerd, te weten: de noodverordening, de communicatie/ L1 en de financiële consequenties voor met name het schoonmaken van de binnenstad. Waar nodig is het bredere kader geschetst als achtergrond bij de accenten.
4. De gekozen benadering van een tussenrapportage is naar onze mening een verstandige keuze. Deze rapportage brengt, conform de opdracht, onderscheidenlijk de gebeurtenissen van de acute en nazorgfase in beeld. De acute fase heeft zich met name gekenmerkt door een gezamenlijk optrekken van de VRLN en de gemeente, in de nazorgfase kwam de verantwoordelijkheid (volledig) bij de gemeente Roermond te liggen. Op basis van de “foto” in deze rapportage is het voor de opdrachtgevers goed mogelijk om te bepalen waar (eventuele) vervolgonderzoeken zich op moeten richten.
5. Op 20 januari jl. heeft de raadscommissie van de gemeente Roermond zich ook uitgesproken over de kaderstelling bij het onderzoek. Wij hebben de uiteindelijke opdracht als ‘integraal’ beschouwd;
6. Samenhangend met het vorige punt komt in onze rapportage de vraag aan de orde of de GRIP fase niet te lang heeft geduurd, maar belangrijker nog of de ‘nazorgfase’ zich überhaupt wel leent voor een evaluatie als deze. In de laatste gevoerde gesprekken met het hoofd van de afdeling Juridische Zaken en Eigendommen, bewoners, vertegenwoordigers van de bedrijven en eigenaar Steelhaven komen zaken aan de orde die niet openbaar zijn, nog ‘onder juridische beoordeling’ dan wel in toekomst onderwerp kunnen zijn van vragen rondom ‘aansprakelijkheid’. Mede om die reden hebben wij ons in dit stadium -op onderdelen- terughoudend opgesteld bij het formuleren van juridische conclusies;
7. Graag zijn wij bereid bij eventueel vervolgonderzoek de opdrachtgevers te adviseren over de onderzoeksvragen en achtergronden die bij deze rapportage aan de orde zijn (geweest). De vraag of de commissie daarbij in deze samenstelling een verantwoordelijkheid kan daarbij tevens aan de orde komen.

Terug naar bibliotheek