Monster truck ongeval Haaksbergen Tussen vergewissen en vergunnen
2015
Op 28 september 2014 vond in Haaksbergen AutoMotorSportief 2014 plaats met als afsluitend element een demonstratie met een monster truck. Wat een mooie afsluiting van een jaarlijks terugkerend evenement had moeten zijn, eindigde in een drama. De monster truck kwam in het publiek terecht, met als gevolg drie dodelijke slachtoffers en 28 gewonden.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft naar aanleiding van het ongeval een onderzoek ingesteld. Hij heeft zich daarbij hoofdzakelijk gericht op de evenementenvergunning die voor het evenement was verleend. Deze vergunning is namelijk een belangrijk instrument waarmee de overheid waarborgt dat de organisator van het evenement de risico’s kent en beheerst. Bij tekorten in deze vergunningen of de wijze waarop die worden verleend, kan de openbare veiligheid bij evenementen in gevaar komen.
Het Openbaar Ministerie onderzoekt de technische toedracht van het ongeval in het kader van een strafrechtelijk onderzoek naar de bestuurder van de monster truck. De uitkomsten van dat onderzoek waren ten tijde van de publicatie van dit rapport nog niet bekend.
De Onderzoeksraad vindt dat de behandeling van een aanvraag voor een evenementen-vergunning een veiligheidskritisch gemeentelijk proces is. Als de gemeente aan de organisator van een evenement geen passende norm stelt, laat zij in feite aan de organisator over in hoeverre hij de veiligheid van het publiek waarborgt. De evenementenvergunning voor AutoMotorSportief 2014 heeft echter van de gemeente Haaksbergen niet de aandacht gekregen die in zo’n veiligheidskritisch proces passend is. Geen van de partijen die betrokken was bij de verlening van de vergunning heeft zich verdiept in de specifieke risico’s van een demonstratie met een monster truck.
De organisator van het evenement heeft als opdrachtgever van de uitvoerder van de demonstratie nagelaten om te identificeren welke risico’s aan de demonstratie verbonden waren. Omdat deze stichting de risico’s niet kende, heeft zij ook niet kunnen bepalen of en onder welke voorwaarden zij die risico’s aanvaardbaar vond.
Het bedrijf dat de demonstratie uitvoerde, heeft de demonstratie doorgang laten vinden terwijl de marge voor fouten van de bestuurder of technisch falen van het voertuig op het terrein in kwestie uiterst beperkt was. De Onderzoeksraad maakt hieruit op dat het bedrijf de risico’s van zijn eigen activiteiten onvoldoende doorgrondde, of zich niet verantwoordelijk achtte om deze risico’s te benoemen en/of te beheersen.
De burgemeester en het ambtelijk apparaat hebben geen kennis genomen van de specifieke inhoud van het evenement AutoMotorSportief 2014. Hierdoor heeft de norm-stellende taak van de gemeente geen invulling gekregen: aan de vergunning zijn geen voorschriften verbonden die zien op een afdoende beheersing van de risico’s die verband houden met de demonstratie van de monster truck. Omdat de gemeente haar normstellende taak niet heeft ingevuld, is zij aan het handhaven van die norm evenmin toegekomen.
De Onderzoeksraad concludeert dat bij AutoMotorSportief 2014 de vergunningverlening amper heeft bijgedragen aan een veilig verloop van de demonstratie met de monster truck, aangezien die er niet toe heeft geleid dat degenen die daarvoor primair verantwoordelijk waren de risico’s van deze activiteit adequaat beheersten. Dit kwam door een gebrek aan alertheid in de gemeentelijke organisatie van Haaksbergen en het ontbreken van afdoende kennis en expertise om risico’s te kunnen inventariseren en beoordelen.
De oorzaken voor het gebrek aan alertheid zijn volgens de Raad gelegen in een beperkte taakopvatting van de vergunningverleners, de perceptie van alle betrokken partijen dat het evenement weinig risicovol was, de beperkte betrokkenheid van het management en de burgemeester en het gebrekkig functioneren van evaluatie en collegiale toetsing. Deze risicofactoren zijn overigens niet uniek voor de gemeente Haaksbergen maar bedreigen, afhankelijk van schaalgrootte, in veel meer gemeenten de kwaliteit van de evenementenvergunning. Verder zorgt de druk om evenementen vooral door te laten gaan en zo min mogelijk hindernissen op te werpen voor burgers en bedrijven die iets willen organiseren, ervoor dat vergunningverlening bij de gemeente kan verworden tot een administratieve handeling waarin niet meer kritisch getoetst wordt of de organisator de risico’s beheerst.
Het herkennen en beheersen van risico’s vergt kennis en expertise. Uit het onderzoek blijkt dat ook de (beperkte) beschikbaarheid van kennis en expertise een vraagstuk is dat leeft in meer gemeenten dan Haaksbergen alleen. De Onderzoeksraad concludeert dat toegang tot de benodigde kennis en expertise om risico’s te kunnen inventariseren en beoordelen, een kwetsbaarheid vormt voor het proces van verlening van evenementen-vergunningen. Vier factoren dragen daaraan bij: het beperkte vermogen van sommige organisatoren om hun risico’s te overzien en te beheersen, de zwakke borging van deze kennis en expertise bij vergunningverleners, knelpunten in het mobiliseren van kennis en het ontbreken van een goede infrastructuur om kennis te delen.